(scheda di  domanda)
(da compilare in maniera leggibile, possibilmente a macchina o in stampatello e cancellare le parti che non interessano)

AL DIRETTORE GENERALE
A.S.L. N. 5 SPEZZINO
Via Fazio, 30
19121 LA SPEZIA

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________chiede di essere ammesso/a all’avviso pubblico per, titoli e colloquio, per il conferimento di n. 1 incarico a tempo determinato nella disciplina di ___________________________________.
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
a)	di essere nato a ___________________________ il_______________________
b)	di risiedere___________________________________________________________
c)	di essere in possesso della cittadinanza ________________________
d)	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ______________________(in caso di mancata iscrizione indicarne  i motivi);
e)	di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso (ovvero indicare i carichi pendenti e/o le condanne riportate, da indicare anche nel caso in cui sia intervenuta una causa estintiva del reato e/o della pena, condono, ecc…);
f)	di essere in possesso del Diploma di Laurea in _________________ conseguito presso l’Università degli Studi di _________________________ in data___________;
g)	di essere iscritto all’Albo dell’Ordine dei  Medici della Provincia di __________________________con il n. _______dal _____________;
h)	di essere in possesso della Specializzazione in _______________________________ conseguita presso l’Università degli Studi di _____________________in data ______, anno accademico di immatricolazione ____________ e più precisamente (barrare la casella che interessa):
o	periodo per il conseguimento della specializzazione da valutare ai sensi del D.Lgs. 257/91 anni_________________
o	periodo per il conseguimento della specializzazione da valutare ai sensi del D.Lgs. 368/99 anni_________________
o	di non aver conseguito la specializzazione ai sensi del D.Lgs. 257/91 o del D.Lgs.368/99
i)	di (cancellare le voci che non interessano):
o	non aver mai  prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
o	di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: ______________________________________________________________________________________________________________________________
o	di non essere stato dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione;
o	di essere stato dispensato dall’impiego, per aver conseguito lo stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile, con provvedimento in data ________
j)	di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari _________________ (per i nati entro il 1985);
k)	di avere diritto a precedenza o preferenza in caso di parità di punteggio in quanto ______________________
l)	di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dal D.P.R. 445/2000, oltre alla decadenza dei benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni veritiere.
m)	che l’indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso è il seguente: città ______________________ prov. _____ Via __________________________________ n. ______ cap _______ tel. _____________________________ indirizzo e-mail __________________________ riservandosi di comunicare tempestivamente ogni variazione dello stesso;
n)	di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 finalizzati all’espletamento della procedura concorsuale cui è riferita la presente procedura concorsuale e dichiara di accettare le condizioni fissate dal bando nonché quelle che disciplinano e disciplineranno lo stato giuridico ed economico del personale della A.S.L. n. 5 Spezzino;
o)	di aver preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nel bando di avviso.
Luogo e data ____________________
                                                           Firma leggibile _________________________

Fac-simile per eventuali dichiarazioni sostitutive di certificazione 
(art. 46 D.P.R. 445/2000)
(da completare qualora il candidato intenda servirsi di tale strumento di produzione dei titoli)

Io sottoscritto/a ________________________________________________________ nato/a  il_________________ a ________________________, consapevole,  secondo quanto prescritto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi, dichiaro quanto segue: 

Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi delle disposizioni vigenti, che i dati forniti con la presente dichiarazione saranno raccolti presso la S.C. Gestione e Formazione del Personale e saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento concorsuali per il quale vengono resi, ovvero nel caso di costituzione del rapporto di lavoro, per le finalità inerenti alla gestione del rapporto stesso.

Luogo ________________, data __________________  

il dichiarante ___________________________
                        (allegare fotocopia documento di identità)

Fac-simile per eventuali dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà 
(art. 47 D.P.R. 445/2000)
(da completare qualora il candidato intenda dichiarare il servizio prestato )

Io sottoscritto/a ________________________________________________________ nato/a  il_________________ a ________________________, consapevole, secondo quanto prescritto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi, dichiaro:
- di prestare / avere prestato servizio presso l’Azienda:
_____________________________________________________________________________
(indicare l’esatta denominazione dell’Ente/Azienda / Datore di lavoro presso cui l’attività è stata prestata, con indirizzo completo, con indicazione se pubblica, privata o accreditata con Servizio Sanitario Nazionale)

- in qualità di:__________________________________________________________________
indicare esattamente la qualifica

- nella disciplina di: ______________________________________________________________

•	 a tempo indeterminato,   a tempo determinato,   con contratto di lavoro stipulato con agenzia interinale ______________________________________________________________________,  
•	contratto  libero prof.le,      borsista.    volontario,     ricercatore, 
•	altro: ___________________________________________________
indicare la tipologia del rapporto di lavoro

•	con impegno orario settimanale di ore _____________ indicare l’impegno orario settimanale

•	dal  ___________________________ al _________________________
dal  ___________________________ al _________________________
dal  ___________________________ al _________________________ 
dal  ___________________________ al _________________________
indicare esattamente la data di inizio e di conclusione dell’attività (gg/mm/aa)  indicando eventuali interruzioni (aspettative senza assegni, sospensioni cautelari ecc.)

Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi delle disposizioni vigenti, che i dati forniti con la presente dichiarazione saranno raccolti presso la S.C. Gestione e Formazione del Personale e saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento concorsuali per il quale vengono resi, ovvero nel caso di costituzione del rapporto di lavoro, per le finalità inerenti alla gestione del rapporto stesso.

Luogo ________________, data __________________  

il dichiarante ___________________________
                        (allegare fotocopia documento di identità)

Fac-simile per eventuali dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà 
(art. 47 D.P.R. 445/2000)
(da completare qualora il candidato intenda dichiarare la conformità degli originali)

Io sottoscritto/a ________________________________________________________ nato/a  il_________________ a ________________________, consapevole, secondo quanto prescritto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi, dichiaro che le copie dei seguenti documenti:

(elencare i documenti allegati in copia fotostatica)

Sono conformi agli originali (dichiarare se in proprio possesso o depositati presso_____________)

Luogo ________________, data __________________  

il dichiarante ___________________________
                        (allegare fotocopia documento di identità)